アフラック(アメリカンファミリー生命保険会社)のがん保険・医療保険がオンラインでお申込いただける通信販売サイトです。
イー保険ショップホームへ トップページサイトマップ勧誘方針 アフラック
がん保険 医療保険 ご契約までの流れ 各種手続き よくある質問 会社案内
トップページ > 各種手続き > ご結婚などによる改姓
ご結婚などによる改姓

以下の入力フォームに必要事項を入力して「確認する」ボタンをクリックしてください。
数日以内に当社より名義変更請求書をお送りします。
印は必須入力項目です。
<このページはSSL(暗号化通信)を使用しています>
ご注意:ご契約者様ご本人でないとお手続きはできません。また、お申し出内容につきましては、担当者がお電話にて
ご連絡を差し上げることもございますので、ご了承ください。

お名前
全角で入力してください。
ふりがな
全角で入力してください。
旧姓
全角で入力してください。
旧姓ふりがな
全角で入力してください。
生年月日
 

  

  

  

証券番号
ご契約の証券番号を入力してください。
都道府県
〒・ご住所
郵便番号・マンション・ビル・アパート名まで入力してください。
電話番号
半角英数字で入力してください。
E-Mail
半角英数字で入力してください。
備考
入力者名
上記お名前と入力者が違う場合に、全角で入力してください。
▲このページの上に戻る
各種手続き
お電話番号は0120-888-685
アフラック募集代理店
ライフ・ケア有限会社
〒815-0042
福岡市南区若久4-24-18
TEL 092-405-1301
FAX 092-405-1302

<引受保険会社>
アフラック福岡西支社
〒810-0001
福岡市中央区天神1-1-1
アクロス福岡10F
TEL 092-713-1831
FAX 092-713-1936
承認No.
AFH090-2008-0075 6月11日

募集代理店 御中
今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、アメリカンファミリー生命保険会社(以下アフラック)の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、これらの利用目的のために貴代理店がその提携先であるアフラックに登録されている代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。
プライバシーポリシーサイトマップ勧誘方針
Copyright(C)2005 Life Care Inc, All Rights Reserved.